不確実性のマネジメント

［タイトル］ 不確実性のマネジメント
 ［著者］ カール. E. ワイク　キャスリーン. M. サトクリフ
［出版社］ダイヤモンド社
［出版年］ 2002年7月
［ノートor原著情報］
Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity 
　Karl E. Weick and Kathleen M Sutcliffe
Jossey-Bass Inc. 2001.7.
 ［要約］
 ［感想］
マインドフルという言葉がキーワードになってる。
本の趣旨としては、
本質的に不確実性をはらんだ現実の状況において
ノーマルという成功を保ち続けるには、
マインドフルでないといけないということ。
マインドをフルに働かせる。

前提としているのは、「予想をすると、予想外が生じる」ということ。
想定を深めることに必死になって、完全と思しきPlanを作ってしまうと、
実行段階では、Planを実行するだけになってしまって、現実の状況を
モニターするというマインドをフルに働かせることができなくなる。
重要なことは、「予想外のことも起こりえる」ということを想定し、
そういうことが起こっていないかをマインドフルにモニターすること
そういうことに対するセンシティビティを高めておくこと。

この本を読んで、「備え」と「構え」の違いが明確に自分のなかで
整理できた気がする。今までは「備え・構えを築く」とまとめて
語っていたけど、備えは予想して準備しておくこと、構えは予想外のことも
起こるんだと、「心の構え」を築いておくこと。

この2つは明確に分けないといけないよね。

拡張による学習 活動理論からのアプローチ

［タイトル］拡張による学習　活動理論からのアプローチ
 ［著者］ ユーリア・エングストローム　（訳：山住勝広/松下佳代/百合草禎二/保坂裕子/庄井良信/手取義宏/高橋 登)

 ［出版社］ 新曜社
 ［出版年］1999年8月
 ［ノートor原著情報］LEARNING BY EXPANDING an activity-theoretical approach to developmental research

 ［要約］
 ［感想］とにかく難しい・・・。わかったのは、「弁証法的」という言葉の意味がわからなかったということ（苦笑）
まあ、それはさておき、現実の世界は以下のような要素で構成されている。
　　　　　　　道具
　　　　　　　／＼
　　　　　　／　　＼
主体（人）　ーーーー対象−＞目標
　　　　　／＼　　／＼
　　　　／　　＼／　　＼
　　ルールーー集団ーーー分業
　　規範

そして、それぞれがある意味安定的（ダブルバインド状態で平衡）している。
要するに、安全という点からみれば、
ある安全性のレベルは、それと対立するもの（例えば経済性）と
平衡状態で保たれている。
なので、安全性を今よりも高めようとしても、経済性がもとに戻そうとする。
重要なことは、
そのダブルバインドを解消する別のテーゼを展開すること。
そして、そのためには
スプリングボード
モデル
ミクロコスモス
が必要となる。

弁証法とは・・・
あるテーゼに対して、アンチテーゼが展開されている。
その対立を解消するためにそれらを「統合」できる
別のジンテーゼを展開する。
そういう形で議論を展開していこと。
そして、
弁証法的発展とは、現実の世界である２つの対立するテーゼ（ダブルバインド）
を解消できる別のテーゼで現実のシステムを捉え、その視点でシステムを
発展させることで、２つの対立するテーゼを解消する（あるいは解消させなくとも
ダブルバインドによる身動きが取れない状態を回避しながら、システムを
よりよいものへと改善していく）ように持っていくこと。

社会技術システムの安全分析 FRAMガイドブック

［タイトル］
社会技術システムの安全分析
FRAMガイドブック

 ［著者］
エリック・ホルナゲル著
小松原明哲監訳
氏田博土/菅野太郎/狩川大輔/中西美和/松井裕子訳

 ［出版社］
海文堂

 ［出版年］
2013年5月

 ［ノートor原著情報］
 ［要約］
 ［感想］
FRAMの教科書みたいなもの。
相変わらず翻訳がイマイチで読みにくい・・・。

正直、FRAMの手法そのものは実際にするには壁が高いと思う。
ただ、その概念自体は参考にはなる。

SAFETY−2の説明はなかった。
SAFETY-2の説明がされている文献って、これっていうものがないんかなぁ・・・

医療事故 なぜおこるか、どうすれば防げるか

［タイトル］
医療事故　なぜおこるか、どうすれば防げるか

［著者］
山内　桂子　山内　隆久

 ［出版社］
朝日新聞社

 ［出版年］
2009.6

 ［ノートor原著情報］

 ［要約］
市大病院での2013年2月4日の講演に向けて読んだ本。
医療業界での患者取り違え事故が細かく解説されている。

レジリエンスとかTEMの概念がかいま見える興味深いもの。

ただ、あくまで医療事故の分野の本である

 ［感想］

新幹線お掃除の天使たち

［タイトル］
新幹線お掃除の天使たち　「世界一の現場力」はどう生まれたか

［著者］
遠藤　功

［出版社］
あさ出版

［出版年］
2012年8月

［ノートor原著情報］
Ｎｏｔｉｎｇ

［要約＆感想］
話題になってるので買ってみた。
まるで赤川次郎の小説のようにすらすらと読める本。

遠藤先生の組織運営の考え方、すなわち、
「組織運営はどうあるべきか」
「硬直した組織を変革するにはどう進めるべきか」
というものを、新幹線の清掃現場の変革事例を用いて
ドキュメンタリーの形態を使いながら説明されている。

問題意識：一体感がない、元気がない、現場と経営陣の距離が遠く会社の思いが現場に伝わっていない。現場は「自分たちは所詮清掃員」。
変革者の思い：「今のままで問題はない」ではなく、「もっと色々なことができるはず」と考え「トータルサービス会社」に持って行きたいと思った。「そういうことができれば現場のスタッフももっと元気になるに違いない」と考えた。

←ここがすごく不思議。どうして「トータルサービス会社」というコンセプトが出てきたのだろうか。普通に考えれば、単なる清掃会社で、「清掃が仕事」というのが当時の常識で、JR東もそれ以上のことは特に期待はしていなかったはず。（実際に文章の中でも「当時の経営幹部はそういうことに興味を示さなかった」と書いている。そういうものだと思う。）「なぜ、それではだめだ！」と思えたのか。バックグラウンドにどういうものがあるのか。どういう思考を経てこういうコンセプトにいたったのか？最初はどこに問題があると思ったのか。それを改善するために、どのような思考の中での試行錯誤をしたのか。それを知りたい・・・。

それからとったアプローチ
＜気持ちをつかむ＞
●仲間を徐々に増やす
●うまく外部環境を活用して「注目されている」感（←自分たちは間違っていない、自分たちは社会から認められている、自分たちもまんざら捨てたものでもない、と思わせる）を醸成する
●コンセプトを与える。トータルサービス、
●職場の環境をまず改善する。
●組織を組み替える
●イベントで一体感を高める
●価値観を共有し、やる気を出してくれる人をどんどん登用していく。（イベントに参加する人しかり）

＜自律を引き出す＞
●新しいコンセプトを与える。「さわやか、あんしん、あったか」。
●新しいコンセプトの下に現場と経営陣が一体となって議論できる「場」を作る
　特に、会社の方向性を伝える一方で、スタッフ一人ひとりと真正面から向き合い、現場の声を吸い上げる
　また、議論で出てきた取り組みは積極的に取り組む
●褒めの活用

＜自律を風土・文化にする＞
この部分は今後の取り組み。

←えてして、ここからが難しい。変革は、変革が動いている最中は現場が生き生きするが、変革が止まると現場の活力も失われる。色々と「やれる」→何らかの満足しきれない部分「こんなこともやってみたい」というような部分があるから動きが出てくる。そういったことを大体やりつくした、イベントやキャンペーンも旬物として定着した、となってしまい、根本から新しい枠組みを作る、というのではなく、枠組みの中でのマイナーチェンジ程度になると、「変革のための動き」自体が「動く」ための「動き」でしかなくなる。何のためにやっているのかが失われてくる。
←人は「不満足」な点を「満足」させるために動く。根本はそこ。「満足」していると思ったら動かなくなる。如何に「不満足」を見つけさせるか。中々見つけづらくなってきた「不満足」「欲求」「ニーズ」を如何に見つけさせるか。
←最初は不満足がたくさんあるから色々とやれるが、成熟するとそれが失われてくる。そうなると、どうすればよいのか・・・。




以下、読んでる最中に思ったこと。
（１）
なんとなく、一人の問題意識の強いリーダーが粘り強く働き掛けてるとともに、外部環境をうまく使いながら、目に見えるような環境改善なんかも行って、組織改革を成し遂げた、という感じがする。
それでも、2年 かかったということなのだが、ある意味、そうしやすい比較的「小回りの利く組織システム、組織規模」だったということか。
そのような「小回りの利きやすさ」という点では、運転システムはやっぱり図体が大きく、他の組織との関わりも「システムレベル」で「密着」してしまっているので、ちょっとやそっとでは動かないのかもしれない。単独の区だけでは動かせないのかもしれない。
そういうような組織を改革するにはどういうことが必要なのか、どの程度の期間がかかるものなのか、そういうのを調べてみるのもいいかもしれない。
あと、なんとなく、job craftの考え方、job craftが可能な職務特性みたいなものを、組織レベルでも考えられるのかも知れない。他との関係性のつよさとか。

（２）
もともとの現場の空気は結構、運転士現場と同じだったようだ。
「プラス方向に引き上げる」と「マイナスを抑える」。「マイナスを抑えることに全力を注ぐべきだ」という考えの人を如何に「プラスもすべきだ」という方向にもっていくにはどうすればよか・・・。

人と機械の共生のデザイン

［タイトル］
人と機械の共生のデザイン　－「人間中心の自動化」を探る－

 ［著者］
稲垣　敏之

 ［出版社］
森北出版株式会社

 ［出版年］
２０１２

 ［ノートor原著情報］

 ［要約＆感想］

参考文献が全然引用箇所が明記されてない・・・
引用であろう箇所の原著がわからん・・・

全体に、航空機と自動車を対象に自動化のあり方について議論している。

稲垣先生が考える「人間中心設計」という言葉の定義が「最終決定権を人間に与えること」であるというのが透けて見える。(P.124)

自動化システムと人との関係を人と人との関係のアナロジーで考ている。

全体としては、

設計指針としてはP.63に示しているものがこの本の主張の核だが、稲垣先生は基本的には「人に決定権を与える自動化」と「機械に決定権を与えつつ、状況はキチンと人に情報伝達する自動化」を状況に合わせて行ったり来たりできる「アダプティブオートーメーション」を推奨しているようだ。


P.63からの引用（一部改変）
人間中心の自動化の基本理念
（１）　人は（航空）システムの安全に対して最終責任を追っている。
↓
（２）　人に指揮権を与えよう
↓
（３）　効果的に指揮を行えるよう、人に主体的に関与させよう
（４）　人が主体的に関与できるよう、人に情報を提供しよう
（５）　適切な理由がある場合のみ、機能を自動化することにしよう
（６）　人が自動化システムをモニターできるようにしておこう
（７）　自動化システムは予測可能なものであるようにしておこう
（８）　自動化システムは人をモニターできるようにしておこう
（９）　人と自動化システムは互いに相手の意図をしることができるようにしておこう
（10）　自動化システムは、簡単に学べて簡単に使えるようにデザインしよう

P.111
自動化レベル
（１）　コンピュータの支援なしに、すべてを人間が決定・実行
（２）　コンピュータはすべての選択肢を提示し、人間はそのうちの一つを選択して実行
（３）　コンピュータは可能な選択肢をすべて人間に提示するとともに、その中の一つを選んで提案。それを実行するか否かは人間が決定。
（４）　コンピュータは可能な選択肢の中から一つを選び、それを人間に提案。それを実行するか否かは人間が決定。
（５）　コンピュータは一つの案を人間に提示。人間が了承すれば、コンピュータが実行。
（６）　コンピュータは一つの案を人間に提示。人間が一定時間以内に実行中止を指令しない限り、コンピュータはその案を実行。
（６．５）　コンピュータは一つの案を人間に提示すると同時に、その案を実行
　←　「提示しなくてもいい！」とも思えるが、「提示」するということで、その後の人の行動が安全なものになる。人の状況認識を損なわなくてすむ。
（７）　コンピュータがすべてを行い、何を実行したか人間に報告。
（８）　コンピュータがすべてを決定・実行。人間に問われれば、何を実行したかを人間い報告。
（９）コンピュータがすべてを決定・実行。何を実行したかを人間に報告するのは、必要性をコンピュータが認めたときのみ。
（１０）　コンピュータがすべてを決定し、実行。


なんとなく、よくわからなかった「過信・不信の問題がなぜ『問題』なのか」の本質がわかった気がする。
基本的に、すべての状況変動に適切に対応できる「パーフェクト」な機器は設計できない、という前提の上で、「過信」があった場合には機器が対応できな状況に至った時に、なぜ対応しないのか、何が起こっているのかわからなくなる、というオートメーションサプライズが起きたり、状況への対処が遅れたりする。「不信」の場合は「狼少年」になって、機器が無効化されたり、逆に無視していた機械が勝手に何かをして逆のオートメーションサプライズが起きたりする。
過信・不信によって人の状況認知と機械の状況認知に齟齬が生じてきて、それが不安全をまねくということ。

ちょっと考えればわかるんかもしれんけど、この本を読むまでいまいちよく見えなかった。。。

ヒューマンエラーと機械・システム設計

［タイトル］
ヒューマンエラーと機械・システム設計

［著者］
柚原　直弘、稲垣　敏之、古川　修　編著

［出版社］
講談社サイエンティフィク

 ［出版年］
2012年

 ［ノートor原著情報］

 ［要約］

（前半）
最初にヒューマンエラーの考え方を概説した後、
「人はエラーをおこすもの」という前提にたった機械システムの設計の進め方の解説をする。
特にリスクアセスメントの進め方や、具体的な設計にあたってのエラー防止のための設計を実現するための原則が解説される。
その後、自動化システムとのインタラクションという観点からの設計が示される。

（後半）
自動車、航空、鉄道、原子力、船舶、医療という代表的なマン・マシン・システムを取り上げて、具体的に事例に基づいた機械システム設計が紹介される。


 ［感想］
「安全のための設計」を考える段に当たっての教科書という点では非常によくまとまっているように思った。

また、各マンマシンシステムが紹介されていて、それぞれの特徴を対比的に見ることができるので、一度読み通して振り返ってみると、それぞれの違いが分かって面白かった。

この本はあくまで「人はエラーを起こすもの」という前提にたって、「設計」というフェーズで何をすべきかをまとめている。あくまで「設計」というフェーズ。

一方で、こういう考え方で設計しても、すべてのスレットを除去し切るのは難しい。
となると、スレットが紛れているという前提で「運転」「管理」「メンテナンス」という「実務」のフェーズでは、「スレットを見つけて、それに対する構え・備えを立て、エラーを防ぐのも人」と「エラーが起こっても事故につなげないように構え・備えを立てるのも人」という、別の人間観で日々の仕事を組立たりマネジメントすることが必要だろう。

こっちの話はどちらかという工学というよりは、経営学（組織管理、経営管理）の話だろう。

もちろん、これは設計フェーズの話ではないのだが、安全管理全体を眺めたときには、設計だけがすべてではないと思うべき。