ヒューマンエラーと機械・システム設計

［タイトル］
ヒューマンエラーと機械・システム設計

［著者］
柚原　直弘、稲垣　敏之、古川　修　編著

［出版社］
講談社サイエンティフィク

 ［出版年］
2012年

 ［ノートor原著情報］

 ［要約］

（前半）
最初にヒューマンエラーの考え方を概説した後、
「人はエラーをおこすもの」という前提にたった機械システムの設計の進め方の解説をする。
特にリスクアセスメントの進め方や、具体的な設計にあたってのエラー防止のための設計を実現するための原則が解説される。
その後、自動化システムとのインタラクションという観点からの設計が示される。

（後半）
自動車、航空、鉄道、原子力、船舶、医療という代表的なマン・マシン・システムを取り上げて、具体的に事例に基づいた機械システム設計が紹介される。


 ［感想］
「安全のための設計」を考える段に当たっての教科書という点では非常によくまとまっているように思った。

また、各マンマシンシステムが紹介されていて、それぞれの特徴を対比的に見ることができるので、一度読み通して振り返ってみると、それぞれの違いが分かって面白かった。

この本はあくまで「人はエラーを起こすもの」という前提にたって、「設計」というフェーズで何をすべきかをまとめている。あくまで「設計」というフェーズ。

一方で、こういう考え方で設計しても、すべてのスレットを除去し切るのは難しい。
となると、スレットが紛れているという前提で「運転」「管理」「メンテナンス」という「実務」のフェーズでは、「スレットを見つけて、それに対する構え・備えを立て、エラーを防ぐのも人」と「エラーが起こっても事故につなげないように構え・備えを立てるのも人」という、別の人間観で日々の仕事を組立たりマネジメントすることが必要だろう。

こっちの話はどちらかという工学というよりは、経営学（組織管理、経営管理）の話だろう。

もちろん、これは設計フェーズの話ではないのだが、安全管理全体を眺めたときには、設計だけがすべてではないと思うべき。

運転士裏運転手帳 知らなかった「電車運転士」というオシゴトのすべて

［タイトル］
運転士裏運転手帳　知らなかった「電車運転士」というオシゴトのすべて

 ［著者］
奥西　次男

 ［出版社］
株式会社山海堂

 ［出版年］
1999

 ［ノートor原著情報］

 ［要約＆感想］
JRになる前に定年退職した国鉄運転士の回想録のような内容。
最後まで管理ではなく運転士として過ごした人。

これを読むと結局、昔から鉄道運転士の人らの仕事観ってあんまり変わってないんだなと思う。

仕事の楽しみはやっぱりブレーキングだった、
とか、
他人のチョンボを見つけて安全側にもっていったことで賞をもらう、というのについて「他人のチョンボで褒めてもらうのはよくない」と考えたり。

非常に興味深いのは
「事故防止の意味から、乗務員にはなるべく動揺を与えないように周囲は常に心がける、というのは常識なのになあ。」（P.198）
のフレーズ。
「特権意識」とまわりはとるかもしれないが、運転士は至って真剣に「そうすべきだ」と思ってる・・・。
なんか面白い。

事故が無くならない理由 安全対策の落とし穴

［タイトル］

事故が無くならない理由　安全対策の落とし穴


［著者］
芳賀　繁

 ［出版社］
PHP研究所

 ［出版年］
2012

 ［ノートor原著情報］

［要約＆感想］

芳賀先生の本。
新書ということもあり、全体に解説本という感じ。
リスクホメオスタシス理論を前面に引っぱり出しながら、ホメオスタシスが働くのだから、根本的な受容するリスクの大きさを下げないと、外的な安全対策をしても内的なリスク補償行動で無効化してしまう。

根本的な受容するリスクの大きさを上げるにはどうすればいいだろうか？？
ということが本の主要テーマだと思う。ただ、根本的には、まだ芳賀先生自身も明確に自分自身の提言というものをまとめきれていない印象。リスクコミュニケーションについても触れたり、運輸安全マネジメント制度にも触れたりと、すんごい発散した感じもある。

最後の方で職業的自尊心との関連についても触れていた。まあ、言ってることはわからなくもない。

ただ、現状では職業的自尊心（あくまでアンケート項目の内容に基づいたもの）が安全行動に結びつくという点について納得行く説明がない。

様々な仲間意識や家族への愛情みたいなものが安全行動（違反行動の抑制）に結びつくというのはわからなくもないが、それをなぜ職業的自尊心というようなものに置き換えてるんだろう？そのままダイレクトに持っていけばいいのに。。。


途中で、鉄道運転士のブレーキングの難しさと楽しさを細かく書いているのは非常に興味深かった。

複雑系入門

［タイトル］
複雑系入門―知のフロンティアへの冒険


［著者］
井庭　崇、福原　義久

［出版社］
NTT出版

［出版年］
1998年3月

［ノートor原著情報］


［要約］
Part I　『複雑系』科学
　Chapter 1　『複雑系』とは何か？
　　1.1　疑問形から始まる
　　1.2　世界の階層構造
　　1.3　固有名詞としての『複雑系』
　　1.4　創発
　　1.5　『複雑系』理解への道
　Chapter 2　『複雑系』科学の位置
　　2.1　個別科学とその階層性
　　2.2　『複雑系』科学の位置
　　2.3　『複雑系』科学は科学革命を起こしたか？
　Chapter 3　『複雑系』科学の方法論
　　3.1　構成的手法によるアプローチ
　　3.2　シミュレーション
　　3.3　アナロジー
　　3.4　『複雑系』を研究しなければ『複雑系』科学ではない
　　3.5　「理解の仕方」を理解する
Part II　複雑性の現象
　Chapter 4　フラクタル
　　4.1　フラクタルの発見―海岸の長さはどうやって測るのか？
　　4.2　自己相似性―フラクタル図形
　　4.3　フラクタル次元
　　4.4　自然の中のフラクタル
　　4.5　自己相似性を用いて自然の風景を再現する
　　4.6　『複雑系』科学とフラクタル
　Chapter 5　自己組織的臨界状態
　　5.1　砂山の雪崩に隠された規則
　　5.2　自然、社会の中にみられるべき乗法則
　　5.3　『複雑系』科学と自己組織的臨界状態
　Chapter 6 カオス
　　6.1　決定論と非決定論
　　6.2　カオスとバタフライ効果
　　6.3　カオスの生成
　　6.4　動的な振る舞いの把握
　　6.5　カオスのアトラクタ
　　6.6　カオス生成の原理と特徴
　　6.7　『複雑系』科学における「カオス」の位置
　Chapter 7　カオスの縁
　　7.1　セル・オートマトン
　　7.2　1次元セル・オートマトンとクラス分類
　　7.3　λパラメータとカオスの縁
　　7.4　λパラメータと複雑さ
　　7.5　カオスの縁
Part III　複雑適応系
　Chapter 8 複雑適応系
　　8.1　複雑適応系
　　8.2　スキーマと適応度地形
　　8.3　集合的複雑適応系
　　8.4　適応的エージェント
　　8.5　複雑適応系と『複雑系』
　Chapter 9 進化と遺伝的アルゴリズム
　　9.1　遺伝子という情報
　　9.2　ダーウィンの進化論と利己的遺伝子
　　9.3　遺伝的アルゴリズム
　　9.4　遺伝的アルゴリズムの実行の簡単な例
　　9.5　遺伝的アルゴリズムは何をしているのか
　Chapter 10 カウフマンネットワーク
　　10.1　自然淘汰と自己組織化
　　10.2　自発的な生命の起源
　　10.3　遺伝子ネットワークの自発的秩序
　　10.4　遺伝子の非線形性と適応度地形
　　10.5　カオスの縁への自己組織化
　Chapter 11 ニューラルネットワーク
　　11.1　脳とその構造
　　11.2　ニューラルネットワークのモデル
　　11.3　パーセプトロンによる学習
　　11.4　多層パーセプトロン
　　11.5　ニューラルネットワークは何をしているのか
　　11.6　他モデルと今後
Part IV　『複雑系』科学のフロンティア
　Chapter 12 『複雑系』経済学
　　12.1　The Future of Economics
　　12.2　新古典派経済学
　　12.3　『複雑系』経済学
　　12.4　構成要素：主体の内部を見つめ直す
　　12.5　要素のつながり：ダイナミックなネットワークとしての経済
　　12.6　時間発展と進化：歴史性の重視
　　12.7　経済学における構成的研究事例
　　12.8　『複雑系』経済学はどこへいくのか
　Chapter 13 人工生命
　　13.1　「可能な生命」という観点
　　13.2　コンピュータ上の生命
　　13.3　ボイド：群れのシミュレーション
　　13.4　すり抜けてしまった生命性
　　13.5　『複雑系』科学における人工生命研究
　　13.6　人工生命研究はどこに向かうのか
　Chapter 14 カオス結合系
　　14.1　カオスをつなぐとは？
　　14.2　カオス結合モデル
　　14.3　カオス的遍歴
　　14.4　カオス結合系と脳
　Chapter 15 内部観測
　　15.1　観測について考え直す
　　15.2　局所的な要素と内部観測
　　15.3　観測志向型理論
　　15.4　内部観測による時間発展モデル
　　15.5　創発とは矛盾を疑似的に解決すること
　　15.6　選択領域外部からの選択
　　15.7　観測志向理論への道
Part V 『複雑系』研究への道標
　　16.1　現在の「複雑系」科学再考
　　16.2　理解の新しい方法
　　16.3　科学の枠が広がるか、それとも・・・

［感想］
「創発」という言葉に興味をもって読んでみた。
本当に入門編・概論といった感じ。
だけど、入門者の自分としてはいろいろと勉強になった。

・「内部観測」という視点はアクション・リサーチの話にもつながる。
・局所的に決めたルールを積み上げることで、全体としての秩序があるかのように見えてくる。それが創発。
・創発は還元主義ではとらえきれない話。還元主義の下に個別の要素を研究するんだけど、それをいくら積み上げても全体秩序は説明できない。
・まさに個人と集団の関係は複雑系といえる。
・個人的には、シミュレーションであったり、遺伝的アルゴリズムであったり、ニューラルネットワークであったりといった手法を使った研究をしてみたいなぁ・・・。趣味みたいな話だけど。

もうすこし複雑系について調べないといけないかなぁ・・・

構造こわし 組織変革の心理学

［タイトル］
構造こわし　組織変革の心理学

［著者］
古川　久敬

［出版社］
誠信書房

［出版年］
1990

［ノートor原著情報］

［要約］
―目次―
1章
　変化と心理的抵抗
　　1節　変化認知のメカニズム
　　2節　変化に対する心理的抵抗
　　3節　変化とリスクテイキング
　　4節　変化への心理的抵抗を生み出すもの
　　5節　本書のねらいと構成について
2章
　変化の時代と組織の創造的変革
　　1節　変わる環境と組織の変革
　　2節　企業組織のライフサイクルを左右する要因
　　3節　いま管理者に求められている新しい役割
3章
　マルチループの組織学習による組織の変革
　　1節　組織学習について
　　2節　三つのタイプの組織学習
　　3節　変革型マネジメント
4章
　職場集団の硬直と衰弱
　　1節　「集団年齢」―職場集団にも年齢がある
　　2節　情報と集団活力
　　3節　異なる「集団年齢」を持つ集団の特徴
　　4節　集団年齢に応じたリーダー行動
5章
　集団の変動ダイナミズム
　　1節　職場集団のもつハードおよびソフトな構造
　　2節　ソフト構造とプレッシャー
　　3節　創造的な集団変動―ソフト構造の変容
　　4節　集団変動を促進する要因
　　5節　集団内のコンフリクト
6章
　職場を変革する構造こわし行動
　　1節　組織変革の進行プロセス
　　2節　職場変革のための構造こわし理論
7章
　構造こわしの実践手順
　　1節　構造こわしの準備段階
　　2節　構造こわしの導入段階
　　3節　構造こわしの実践段階
　　4節　継続的な構造こわし行動
　　5節　変革にともなう心理的抵抗の予知と克服
8章
　意識変化のメカニズム
　　1節　態度変化のメカニズム
　　2節　態度変容を促進するためのふたつの方策
　　3節　内発的意欲の発生メカニズム


[感想］
まあ、もう古典だよね・・・
本全体で面白いなぁと思ったのは、とにかく「上司」というもののパワーを最大限発揮することによって組織の変革が行われていくということ。
たしかにそうだよね。
トップダウンが一番手っ取り早いかも。ボトムアップとは言いながら、それをオーソライズして展開していくのはトップの役目！

ふと思った。
説得や研修などで、色々と知識を与えたねを植えて、芽吹きまで行ったとしても、普段の職務環境は何も変わらず、職務内容も何も変わらず、なのであれば、その中で行動はなかなか変わらない。もちろん、主体が行動をほんの少し変えてみることで環境も変わっていったりすることもあるが、「普段に戻った時」には「職務環境」「職務内容」「周囲の目」は、戻ってきたメンバに対して「それまでと同じように行動」するように促す（そのことを期待する・予期して回りが動く・状況は変わらないダイナミズムで動く）。
芽吹きがあっても、日々の行動が前と同じなのであれば、やがてその芽吹きは枯れていく。元の木阿弥にもどる。。。
そうならないように、研修や説得を行うっともに、具体的な外界への働きかけ（すでにあるダイナミズムに抵抗して強い意志で本人が行動を変えることも含めて）していかなければならない。
もちろん説得の過程で、本人のダイナミズムの捉え方を変える・認知を変えるということもあり得る。結局、「状況のダイナミズム」は行動主体の心の中にあるもの。認知的なモノ。なので、主体が認知を変えれば「状況のダイナミズム」も「変化」する。



以下、いくつかのフレーズを引用・・・
P.95
集団は時間の経過とともに、それが現在抱えている課題にもっともふさわしい独自の集団構造をもつようになる。当然、それによって効率が高まり、したがって生産性もぐんと向上する。ところが、環境に変動が起こり、遂行すべき課題が質の点でガラリと変わると、かつて効果を上げた集団構造や遂行方法が、皮肉にも大きな「足かせ」となり、むしろ妨害的に働いてしまう可能性をもつ

P.103
（１）　職場の集団年齢が高まると革新指向性は低下する傾向を見せるものの、必ずしも革新指向性の最大の決定因とはなっていないようである。・・・すなわちたとえ職場集団の集団年齢が高まったとしても、意図的な働きかけを行うことによって（職場内の仕事コミュニケーションのあり方を見直すなど）、職場は活性化され得る。
（２）　個人レベルの革新指向性と集団レベルの革新指向性では・・・その源泉が異なっていることがうかがえる。個人レベルのそれは、職務の特性や、仕事の上で関係をもつ他職場との接触が関与しているようであるし、集団レベルのそれは、上下間のコミュニケーションの如何が強く関与しているようである。
（３）　上司個人の革新指向性の強さは、職場成員の個人および集団レベルの革新指向性の高さと直接的には関係がなかった。むしろ、上司―部下の仕事コミュニケーションの質や内容、すなわち「部下とどのようなことを、どのように話しているか」が革新指向性の強さを決めているようである。
（４）　職場のっ規模が革新指向性に及ぼす影響は、職場内のコミュニケーションのあり方によってキャンセルさせれてしまうようである。

PP.111-117・・・組織の成長と老化の過程のモデル。
（特に、、、）
老年期の集団―判断や決定の自動化
・・・問題は、会話やコミュニケーションの内容、中身である。その集団が抱えている課題を、いかに工夫を凝らしながらより効果的に遂行するかとか、新しく行うべき課題や企画を積極的に議論し、検討するとか、あるいは業務改善の方法を皆で案出するなどというような前向きで、課題指向的な内容を持つコミュニケーションはほとんどまったく姿を消している。そしてその代りに、仕事とは関係のない、趣味や遊び、それにレジャーの話などが主体となっている。「昨日、何して遊んだ」「今度、何して楽しむ」などの会話だけがあふれている。もちろんこの種の会話だって、人びとの情緒的な安定をはかり相互の親密さを増すうえで不可欠のものではあるが、ほとんどこれだけに偏ってしまっていることが多い。そして、楽しくはあるが、変化に背を向けた発展や進歩のない、活力を喪失した職場になってしまいやすい

フィールドワーク 書を持って街へ出かけよう

［タイトル］
フィールドワーク　書を持って街へ出かけよう

［著者］
佐藤　郁哉

［出版社］
新曜社

［出版年］
1992年

［ノートor原著情報］
［要約］

［感想］
ブックオフで105円で買った掘り出し物（笑）

参与観察を中心としたフィールドワークに求められる心構えを中心に
解説してくれている。
本当に参考になる。

自分自身、参与観察をしていて、自分自身のアイデンティティが揺らいだり
相手との関係性をどのように築くか、維持するか、
相手との信頼関係をどうするか、
近づきすぎず、遠ざからずという関係をいかに維持するか
そういう点に対して、もうとんでもないストレスを感じた。
なんとなく、ものすごい針に糸を通すような繊細な関係の間を縫っていかないといけないことに、
ものすごく難しいなぁと思ったんだけど、
この本で、誰もが感じるむずかしさなんだということがわかった。

ちょっと安心した（笑）

あと、研究の方法論として、
参与観察は方法としてもっておくんだけど、
やっぱり、なんとなく思うのは
目の前にある疑問点を明らかにするために適した方法をとるべきで
質的研究で、とか量的研究でとかって、それらにこだわるのはどうだろう
とか思ったりする。
それぞれの方法には一長一短というか、
何ができて、何ができないか、があるんだから、
それらを理解して、適切に目的に応じて方法論を変えるべきだろう。
そのためにも、研究の方法のレパートリーは増やしておくべきなんだろうね～。

現代の認知心理学４ 注意と安全

［タイトル］

現代の認知心理学４　注意と安全

［著者］
原田　悦子、篠原　一光　編著


［出版社］
北大路書房

［出版年］
2011

 ［ノートor原著情報］

［要約］
大きく三部構成。

1 章から4 章までが「基礎と理論」、5 章と6 章が「発達・加齢と注意」、7 章以降が「安全管理とヒューマンファクター」。

　第1 パート（1 章から4 章まで）では、まず注意に関する研究の歴史（注意研究がスタートしたきっかけや今日までの流れ）が展望されるとともに、現時点で一般に合意されている注意に関する認知モデルが紹介される。
ついで、注意に関する脳神経科学での臨床的知見と認知心理実験に基づく知見との関係や、記憶（特にワーキングメモリ）と注意についてのそれぞれの概念の関係、外的に観察可能な行動や計測可能な眼球運動と注意の関係が紹介される。

第2 パート（5 章と6 章）では、まず主に乳児期から幼児期までを対象とした注意の発達過程についての研究が紹介される。ついで加齢にともなう認知機能の変化を説明するモデルが紹介される。

第3 パート（7 章以降）では、まず、「メンタルワークロード」という概念についての詳細な説明がなされる。続いてヒューマンエラーというものについての一般的・全体的な概説がなされた後、注意とヒューマンエラーの関係について紹介される。次いで、実務組織における安全とヒューマンエラーの関係やリスクテイキングの理論が紹介される。その後、具体的な実務場面として医療場面におけるヒューマンエラーや事故、さらにはそれらを防止するために現在取られている対策が紹介される。最後に、状況認識（SituationAwareness）という概念について紹介・解説がなされる。



［感想］
→　HI学会に投稿した書評を参照・・・